Placówki medyczne muszę popracować nad prowadzenia dokumentacji medycznej, pokazują dane Najwyższej Izby Kontroli. To wnioski wyciągnięte z przeanalizowania sposobu działania, w latach 2013-2015, 24 świadczeniodawców na terenie 7 województw. 

- Placówki medyczne nie przykładają wystarczającej wagi do prawidłowego prowadzenia dokumentacji medycznej pacjentów, choć są to dokumenty wpływające na przebieg leczenia, postępowania sądowego, czy rozliczenia z NFZ-em -  – relacjonuje Krzysztof Kwiatkowski, prezes NIK. - Największy bałagan stwierdzono w dokumentacji przychodni - w kartach pacjentów brakowało istotnych informacji na temat pobytu w szpitalu czy chorób przewlekłych. Nieco lepiej sytuacja wyglądała w szpitalach, ale tam z kolei problemem jest zróżnicowana częstotliwość dokonywania wpisów.

Tylko trzech świadczeniobiorców prowadziło dokumentację medyczną prawidłowo, bez naruszenia wymagań określonych w przepisach, a kontrola 1730 indywidualnych dokumentacji medycznych wykazała uchybienia aż w 73,5 proc. przypadków. 

- NIK dostrzega sygnalizowany przez personel medyczny problem braku czasu na uzupełnianie dokumentacji, jednocześnie wskazuje jednak, że część uchybień wynika po prostu z braku należytej staranności personelu w dokumentowaniu procesu diagnozowania i leczenia pacjentów – podkreśla prezes. 

W przychodniach nawet nie 1 proc. dokumentacji bez zarzutu, w szpitalach... piszą nieczytelnie

W lecznictwie ambulatoryjnym praktycznie wszystkie z badanych kart pacjentów wykazały większe lub mniejsze uchybienia w sposobie prowadzenia dokumentacji medycznej. Na 930 skontrolowanych przypadków, tyko 6 kart było bez zarzutu. 

- W dokumentacji lecznictwa ambulatoryjnego najczęściej brakowało wpisów dokumentujących przeprowadzenie wywiadu z pacjentem, informacji o zabiegach lub operacjach, pobytach w szpitalu, czy o chorobach przewlekłych. Te same nieprawidłowości powtarzały się w dokumentacji prowadzonej przez lekarzy specjalistów, w wielu wypadkach problemem była także czytelność wpisów w tej dokumentacji – mówi prezes Kwiatkowski.

Lepszą sytuację przedstawiciele NIK zastali w placówkach lecznictwa stacjonarnego,  szpitalach i zakładach opiekuńczo-leczniczych. Blisko połowa dokumentacji medycznej szpitali zawierała uchybienia, jednak uwagi NIK dotyczyły najczęściej nieodpowiednio dokonanej korekty błędnych wpisów, nieprawidłowej numeracji stron dokumentacji, czy braku autoryzacji. Z kolei największe zastrzeżenia wywołała zróżnicowana częstość wpisów lekarskich w kartach pacjentów:

- Pierwszego wpisu w dokumentacji dokonywano wprawdzie najczęściej w dniu przyjęcia pacjenta na oddział, ale kolejne dokonywane były już z różną częstotliwością: raz na dwa, trzy, a w skrajnych przypadkach nawet raz na czternaście dni – mówi prezes NIK.

Dokumentacja w kartonach, luzem na podłodze

Pozostałe wątpliwości zgłaszane przez kontrolerów dotyczyły m.in. przechowywania dokumentacji oraz jej udostępniania. Prawie połowa sprawdzonych przez NIK placówek nie wywiązała się z obowiązku zabezpieczenia danych - u jednego ze świadczeniodawców dokumentacja składowana była „w kartonach na podłodze lub luzem”, kolejny przechowywał ją w „drewnianych, niezamykanych szafach ustawionych na korytarzu, do których dostęp miały także osoby postronne”, w tym interesanci.  Z kolei 10 objętych kontrolo podmiotów nie prowadziło rejestrów wniosków o udostępnienie dokumentacji medycznej lub prowadziło je nierzetelnie.

Kontrola wskazuje na konieczność egzekwowania prawidłowego prowadzenia dokumentacji medycznej od personelu placówek, jak również uświadamianie skutków uchybień, twierdzi NIK. Ponadto NIK sugeruje m.in. doprecyzowanie procedury udostępniania dokumentacji medycznej.